姓 名

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政治面貌

出生年月

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典型

事迹

简介

（300字左右的主要先进典型事迹简介）

签名：

年 月 日

在校

期间

获奖

情况

（列出最能反映所申请项目的获奖情况）

团支部

意 见

团支部书记：

年 月 日

辅导员

意 见

辅导员：

年 月 日

系部

意见

系部负责人：

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学院

评审

领导

小组

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组 长：

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